醫療保險體系涉及醫療服務供應方、醫療服務需求方以及醫療保險基金管理部門等多方主體，環節多、鏈條長，風險點多、監管難度大，需多管齊下加強監管。圖為近日，在浙江省蘭溪市女埠街道渡瀆村內，蘭溪市農商銀行工作人員正在給村民們講解醫保社保相關知識。（圖片來源：視覺中國）

“經調查，太和縣第五人民醫院（北區）涉嫌存在‘包吃包住、免費體檢、車接車送、降低入院標準’等誘導住院、虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥等現象，康復醫學科有減免患者醫療自付費用、補貼餐費現象，北區所有收治患者均有補貼餐費現象，涉及違規金額212.73萬元。”日前，安徽省阜陽市醫保局通報5起涉嫌欺詐騙保行為，太和縣第五人民醫院（北區）等4家醫院被解除醫保結算協議，多名責任醫師受到嚴肅處理，違規金額被追回。案件移交公安機關處理。

醫保基金是人民群眾的“看病錢” “救命錢”。記者從國家醫保局獲悉，2020年，全國醫保系統深入開展打擊欺詐騙保專項治理和飛行檢查，全年共處理違法違規醫藥機構39萬家，追回醫保資金223.1億元。

欺詐騙取醫保基金的花樣有哪些？一些黨員干部和公職人員在其中扮演了什么角色？針對醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，如何建立和強化長效監管機制？

1 診斷是假的、病人是演的、病房是空的，醫保基金欺詐騙保案件頻發

“中介專車搜羅老人送往醫院”“醫生‘量身定做’假病歷”“有人一年免費住院9次”……2020年底，安徽省太和縣多家醫療機構涉嫌騙保問題被曝光，中介搜羅人員住院、醫院誘導患者住院、假患者領錢住院的灰色利益鏈，引起了廣泛關注。

事實上，此次被曝光的欺詐騙保事件并非孤案。在一些案件中，診斷是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，遼寧省沈陽兩家民營醫院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫保基金被曝光；2019年3月，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫院收買病人騙取醫保基金案等8起案件被曝光；2020年7月，山西省運城仁愛醫院通過掛床住院、虛記醫療服務費用騙取醫保基金等5起案件被曝光。

那么，欺詐騙保的灰色利益鏈是如何運作的？

“以往查處的案例顯示，招攬的人員住院后，醫院會通過替換藥品、虛開理療項目和次數以及掛床住院、虛假手術等多種方式獲取非法利益。”辦案人員介紹，按照醫保的相關規定，在參保人住院后，報銷費用是由醫院與醫保管理部門結算，而虛假治療得來的報銷費用就會歸入醫院。

以太和縣多家醫療機構涉嫌欺詐騙保問題為例，按照《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》等有關規定，根據醫院層級不同，城鄉居民基本醫療保險的住院報銷比例從70%至85%不等。

“事實上，醫院的收入不止這一筆，通過替換藥品、虛假手術所產生的剩余藥品以及一次性醫療耗材會重新入庫，這也是一筆不小的收入。”辦案人員說，而這些不法收入中的一小部分就用來支付給中介和假患者。一個流程下來，醫院、中介、假患者都撈到了油水，老百姓的醫保基金卻在兜兜轉轉中被騙走了。

不止如此，醫療保險體系涉及醫療服務供應方、醫療服務需求方以及醫療保險基金管理部門等多方主體，環節多、鏈條長，風險點多、監管難度大，騙保行為花樣眾多。

“2020年以來，通過專項治理和飛行檢查，發現了諸多醫療機構違規違法問題，涉及內外勾結騙取醫保基金行為。”國家醫保局基金監管司相關負責人介紹，比如醫療機構及其工作人員虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，與參保人員共同騙保，或者醫療機構及其工作人員為參保人員提供虛假發票騙保，或者醫療機構及其工作人員為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇騙保等等。

2 個別黨員干部和公職人員參與其中，內外勾結騙取醫保基金

“依那西普的單支價格非常高，通過門診自費購買經濟壓力比較大，我便想著通過住院的方式結算依那西普的費用。”在公職人員參與的騙保中，類似柴多這樣利用職務便利監守自盜的并不少見。

柴多，青海省第五人民醫院原院長，任職期間因患病治療需注射依那西普藥品。柴多向醫院藥房了解得知醫院未采購該藥品后，便安排醫院購進依那西普藥品。

非醫療保險報銷藥品如何報銷？柴多想到了掛床住院與串換。據負責給柴多辦住院手續的醫院干部保健科主任譚某介紹，“我會給他（柴多）的住院醫生說一聲，院長要換藥，所以住院醫生開藥時便會注意盡可能多開醫保報銷藥，把比例開到最大。等該次住院開的藥費差不多達到2萬元，時間上也不允許再掛床的時候，就由我們科的人給他辦理出院手續。”

藥費則用等額的醫保報銷藥品和自費藥品進行串換，截至2019年3月，柴多共使用自費藥品109支，套取醫保資金221270元。2020年，已被“雙開”的柴多被判貪污罪、受賄罪，數罪并罰決定執行有期徒刑11年，并處罰金人民幣60萬元。

“黨員領導干部和公職人員參與欺詐騙保既有誘導住院、虛構服務、串換項目、重復收費、偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等與一般人員類似的方式，也有內部人員監守自盜、內外勾結等情形。”國家醫保局基金監管司相關負責人介紹。

河南省永城市5名醫保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者注銷正式和臨時醫保卡的職務便利，在短短數月時間內，先后將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫保卡內，伙同4家醫保定點藥店的老板，通過藥店醫保刷卡系統盜刷參保人員個人醫保賬戶資金共計173萬余元。

“醫療機構或其工作人員為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇騙取醫保基金也較為常見。”江蘇省昆山市中醫醫院關節骨科醫生孫某某協助他人冒用參保人社保卡，10天之內騙取醫保基金2.54萬元。醫保部門依據相關辦法已將騙取的資金全部追回，同時對該院分管領導及醫保辦主任進行約談；取消孫某某醫保處方資格；將出借社保卡人員納入醫保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機關進一步核查。

值得注意的是，黨員領導干部和公職人員搞形式主義、官僚主義也有可能成為欺詐騙保的因素。2018年1月至2019年9月，山東省陽谷縣某醫院通過病歷造假騙取醫保基金。而該縣醫療保障局兩名干部在審核相關住院單據時，沒有認真對待、不做深入調查，未能及時發現醫院的病歷造假行為，造成不良影響。最終，二人因為履職不到位受到處理。

3 監管體系不健全、部門聯動有待加強，打擊欺詐騙保需進一步加力

在“不忘初心、牢記使命”主題教育專項整治漠視侵害群眾利益問題中，中央紀委國家監委機關牽頭抓總，國家醫療保障局立足職能職責，嚴肅查處欺詐騙保行為，查處欺詐騙保定點醫療機構15.4萬家，追回醫保基金及違約金59.7億元。

“2020年，國家醫保局組織開展了對31個省區市和新疆生產建設兵團的91家定點醫療機構、56家經辦機構、40家經辦大病醫療保險的商業保險機構的監督檢查，查出定點醫療機構涉嫌違規金額合計5億多元。”國家醫保局基金監管司負責人介紹。

在多方面的努力下，2020年全國基本醫保參保人數13.6億人，參保率穩定在95%以上，生育保險參保人數2.4億人，建立了世界最大的全民醫療保障網。基本醫保基金收入2.4萬億元，支出2.1萬億元，累計結存3萬億元。

“但是，部分參保單位、參保人、醫藥機構、醫務人員、行業主管部門、監管機構等多方博弈，多方勾結串通騙保問題不容忽視。利益雙方或多方達成一致，結成攻守同盟，使得欺詐騙保問題更加隱蔽。”西南政法大學法學院教師李仲民介紹，騙取醫保最終損害的是每一個參保人的切身利益，其本質上是一種違法行為。

按照全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

“醫院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監管制度體系不健全、約束機制不完善等客觀因素制約，也有參保群眾和醫保定點醫院、定點藥店主觀認識方面的問題。”國家醫保局基金監管司相關負責人介紹，醫保基金監管點多面廣，內容涉及醫學、法律、審計等多個方面，加上監管法律基礎較為薄弱，醫療機構逐利動機依然存在、部門聯動有待加強等原因，醫保欺詐騙保案件才會頻頻出現。

4 合力構建全領域、全流程的醫療保障基金安全防控機制

“要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。”十九屆中央紀委四次全會對查處欺詐騙保等問題作出要求。十九屆中央紀委五次全會對持續糾治醫療領域腐敗和作風問題作出部署。

去年3月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務；7月9日，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，提出加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制；12月9日，國務院常務會議通過《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》，醫保基金的使用及監管將迎來高規格的專項法規……一系列旨在確保醫保基金安全的舉措相繼出臺，推進醫療保障治理體系和治理能力現代化。

在嚴厲打擊欺詐騙保行為、推動相關法律法規建設的同時，各地各級醫保部門積極與紀檢監察機關聯動配合，在聯合執法、案件移送、聯合懲戒等方面取得了積極進展。

中央紀委國家監委駐國家衛生健康委紀檢監察組督促推動國家醫保局落實醫保基金監管執法責任、國家衛生健康委落實行業主管部門監督責任，形成加強醫保基金監管的合力。

“近期，結合太和縣部分定點醫療機構涉嫌欺詐騙保案件，我局會同國家衛健委聯合組織開展關于開展定點醫療機構專項治理‘回頭看’工作。”國家醫保局基金監管司負責人介紹，利用春節前45天時間，集中開展打擊“假病人”“假病情”的惡性欺詐騙保行為，堅決杜絕類似案件再度發生。

山西省紀委監委會同省醫保局聯合印發《關于辦理醫療機構內外勾結欺詐騙保問題線索工作辦法》，建立欺詐騙保涉及公職人員問題線索移送機制，聯合排查欺詐騙保案件線索，截至2020年10月底，全省共向紀檢監察機關移送線索572件；安徽省紀委監委與省醫保局聯合組成調研督導組，深入部分市、縣醫保局和定點醫療機構，調研督導打擊欺詐騙保專項治理工作推進情況，提升專項治理成效；江蘇省淮安市在市醫保智能監控系統中嵌入“紀委監委監督”模塊，分級處置預警事項，加強動態監管、跟蹤管理。

2021年是實施“十四五”規劃、開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的開局起步之年。“醫保工作要堅持穩中求進工作總基調，牢牢把握醫療保障高質量發展的主題，建立健全基金監管長效機制，不斷織密扎牢醫保基金監管制度籠子。”國家醫保局相關負責人介紹。（本報記者 薛鵬）